El Seguro de Gastos Médicos un es un beneficio que tienes al contratarlo o tenerlo por parte de la empresa dónde laboras. Contar con uno es una gran ventaja para tu salud, pues ya no te preocupas por los gastos que tienes de más.
Cuidar tu salud es de las prioridades que debemos tener en cuenta todos los días, por ello, el contratar un Seguro de Gastos Médicos para ti o familia es una ventana para el ahorro a largo plazo.
Dependiendo de la aseguradora con la que estés es que tienes ciertas coberturas, beneficios y servicios que puedes hacer efectivos con tu póliza de seguro que tengas contratada.
Reembolso de Gastos Médicos
Cuando una persona esté interesada en contratar una póliza de Gastos Médicos, es indispensable que el asegurado declaré todos sus antecedentes clínicos, como pueden ser: padecimientos crónicos, enfermedades y tratamientos previos. Si es fumador o no, entre otras cosas. Incluso aquellos que considere sin importancia, ya que muchas veces, esto puede hacer la diferencia entre pagar un siniestro o no.
Los seguros médicos con reembolso son aquellos en los que puedes elegir el especialista que quieras y posterior se entregan las facturas, se te reembolsa el coste de la consulta o de las pruebas que el médico haya prescrito.
El reembolso de Gastos Médicos es una modalidad mediante la cual el asegurado opta por una atención médica no perteneciente a la aseguradora, abona a la consulta y posteriormente la compañía le reembolso de dicho importe.
La ventaja que se tiene al hacer un reembolso es tener la tranquilidad y libertad de poder elegir la atención médica, el lugar y la forma de recibir el servicio dónde sea de tu preferencia.
¿Cómo funciona el reembolso de Gastos Médicos?
Para comprender mejor el funcionamiento del reembolso de Gastos Médicos se hace el ajuste para el proceso de reclamación, se lleva a cabo cuando ocurre un siniestro, ya sea por accidente o por enfermedad. Existen dos maneras de realizar dicho ajuste:
El cliente sólo tiene que contar con todos los documentos (estudios de laboratorio, recetas médicas, facturas a nombre del paciente y un dictamen médico), mismos que debe presentar a la aseguradora para realizar el cobro del siniestro.
- Pago directo.
La aseguradora se encarga de realizar el pago con el hospital.
El proceso para recibir un reembolso por parte de cualquier compañía aseguradora es el siguiente: una vez que entregas la documentación, la aseguradora revisa la información, exámenes médicos, el diagnóstico, que el informe médico sea consistente con el tratamiento, las facturas, y que los medicamentos sean acordes con el diagnóstico que aparece en la declaración del médico.
Para que una reclamación proceda, la aseguradora verifica que no tenga “periodos de espera” (tiempo mínimo de cobertura ininterrumpida que debe transcurrir después de la fecha de alta del asegurado, no aplica cuando se trata de accidente o urgencia médica), que no falten declaraciones en la solicitud y que contenga todo el historial médico.
Las pólizas del Seguro de Gastos Médicos Mayores contienen tablas para realizar el ajuste y un límite de honorarios médicos por hospitales. Es importante que los honorarios coincidan con las cantidades establecidas para el hospital donde se atendió al asegurado, en caso de que se llegara a atender en un hospital de menor nivel, obtendrá incentivos, por otro lado, existen penalizaciones por parte de la aseguradora si no coincide el nivel hospitalario establecido en la póliza con el lugar en donde se atendió.
¿Qué cubre el seguro de reembolso?
El seguro médico de reembolso no solo cubre las consultas. Algunos incluyen en la cobertura pruebas y hospitales. También puede aparecer en formato de módulo con la posibilidad de añadirse o descartarse a lo pactado en la póliza principal.
¿Cuánto me reembolsará la compañía?
El reembolso de dicha consulta por parte de la compañía aseguradora puede ser total o parcial según el porcentaje contratado en la correspondiente póliza. Según los casos, esta suele cubrir entre el 100% y 80% de los gastos. Sin embargo, el porcentaje dependerá de lo pactado con la aseguradora.
Este producto puede presentar también distintos contenidos, de tal modo que, según la cantidad a pagar, puede haber dos o incluso tres formatos distintos con diferentes porcentajes de cobertura. En cuanto a los facultativos, también existen distintas alternativas dependiendo de la inclusión de algunas o de todas las especialidades médicas.
Solicitud de reembolso de Gastos Médicos
El reembolso de Gastos Médicos es solicitado por los usuarios en situaciones de emergencia médica o imprevisto en los cuales acuden a la atención hospitalaria, consultas o análisis de laboratorio inmediatamente.
Es cierto que en situaciones críticas lo más importante es actuar de inmediato para salvaguardar la salud y la vida de las personas, por lo que difícilmente se revisará la lista de la red de hospitales de la aseguradora, más aun cuando existe un hospital más cercano.
En esos casos de emergencia en los que tú has costeado las atenciones, desde costos de hospitalización, honorarios médicos, medicamentos y demás, es que podrás solicitar el reembolso de gastos médicos mayores a tu aseguradora.
Pedir el reembolso de Gastos Médicos es importante conocer el paso a paso que se debe llevar acabo para que el dictamen salga a favor de usted.
- Solicitud de reclamación de Gastos Médicos Mayores, llenada y firmada por el asegurado titular. El formato de solicitud dependerá de cada aseguradora, la puedes descargar desde el sitio oficial.
- Informe médico en original, debidamente llenado y firmado por cada médico tratante.
Trámites iniciales
Para trámites complementarios, debe ser actualizado cada 6 meses.
- Interpretación de estudios de laboratorio, gabinete y reporte histopatológico (según aplique).
- Facturas originales a nombre del titular (depende de cada compañía aseguradora el formato para envío lo pide digital o físico):
– Facturas hospitalarias.
– Farmacias y prestadores de servicios médicos.
-Copia de receta médica desglosada (para medicamentos).
- Factura de honorarios médicos con requisitos fiscales.
- Identificación oficial vigente del paciente.
- Comprobante de domicilio con vigencia no mayor a 3 meses.
En términos generales son los principales requisitos que se piden para enviar una solicitud para el reembolso de Gastos Médicos. Dependerá de cada aseguradora el proceso de envío de documentación y dictamen que se le dé a su solicitud.
Deducibles del reembolso de Gastos Médicos
De acuerdo a la CONDUSEF, es necesario conocer ciertos conceptos para contratar un Seguro de Gastos Médicos Mayores y tengas los mejores beneficios estando bien informados.
- Deducible. Es la cantidad de dinero que aportarás cada vez que ocurra un siniestro para que te indemnice la aseguradora.
- Coaseguro. Se refiere al porcentaje que debes pagar del total de los gastos cubiertos por el seguro después del deducible.
- Tabulador de honorarios médicos. Es un listado del costo máximo a pagar por determinado procedimiento médico.
- Red de Hospitales. Son los hospitales con los cuales la aseguradora tiene convenio y a los que puedes acceder.
- Exclusiones. Se refiere a las situaciones en las cuales la aseguradora no se hace responsable de cubrir.
- Preexistencias. Padecimientos que se hayan diagnosticado antes de la contratación del seguro.
- Forma de pago directa, la aseguradora liquida directamente los gastos; reembolso, el beneficiario paga y después la aseguradora le reembolsa los gastos.
- Periodo de espera. Tiempo que debe transcurrir entre la fecha inicial de la póliza y el momento en el que se cubren los gastos.
Los deducibles son un punto importante ante el tema de gastos médicos, porque así ya sabes qué debes hacer de acuerdo al tipo de circunstancias que se puedan presentar ante algún siniestro.
Actualmente, no todas las aseguradoras ofrecen el deducible como tal, te dan la posibilidad de que sepas cómo funciona el coaseguro en tu póliza.
Por ejemplo, Mapfre ofrece una cobertura de deducible y permite reducir el costo del seguro hasta un 13%. Por otro lado, GNP Seguros ofrece flexibilidad al elegir deducible y coaseguro al momento del siniestro, en función del hospital elegido.
Mejores aseguradoras
De acuerdo a la CONDUSEF, las aseguradoras con mejores calificaciones fueron AXA Seguros con 8.8, seguida de GNP Seguros con 7.82 y Seguros Interacciones con 7.74. A continuación, te dejamos la información de ambas:
AXA Seguros. Cubre la mayor parte de los gastos por un tratamiento o intervención médica. Estando asegurado, tu salud, la de tus seres queridos y tu economía no se verán afectados. Ventajas de contratar AXA:
- Acceso a más de 400 hospitales privados a nivel nacional.
- Atención 24 horas durante todo el año.
- Cobertura en hospital, terapias, medicamentos y mucho más.
- Asesoramiento con agentes expertos.
- MyAXA México app para gestionar tus contratos.
GNP Seguros. Se compromete a cubrir la mayor parte de los gastos médicos generados a consecuencia de un accidente o una enfermedad, tanto para el titular como para sus familiares. A través de coberturas especializadas y una red médica exclusiva, GNP Seguros, ofrece una respuesta oportuna ante emergencias. Ventajas de contratar con GNP:
- La póliza se ajusta totalmente a tus necesidades.
- Se ajusta a tu presupuesto.
- Tus empleados reciben servicios médicos de la más alta calidad.
- Obtienes tarifas y condiciones especiales.
- Es deducible de impuestos.
MAPFRE. Protege tu negocio y aseguramos tu tranquilidad. Quedarán cubiertos todos los gastos médicos (quirúrgicos, de análisis, de medicamentos, etc.) requeridos por el asegurado ante un accidente o una enfermedad, incluidos los de la atención por maternidad en función de la suma asegurada contratada. Las coberturas que ofrece son:
- Plan Gastos Médicos Hospitalarios.
- Ayuda de Maternidad.
- Asistencia en Viaje.
- Dental Básico.
- Visión Acceso Fácil.
- Asistencia médica telefónica las 24 horas del día los 365 días del año.
Contar con la información necesaria para hacer un reembolso es indispensable para que puedas recuperar tu dinero sin problemas sin preocuparte por situaciones externas.
Cotiza en línea
Conocer los procesos para realizar un trámite es importante para que no tengas que ser detenido por algún papel o solicitud que hayas olvidado. Ante situaciones de emergencia contar con un Seguro de Gastos Médicos te ayuda a estar prevenido ante cualquier eventualidad.
Si no cuentas con uno, en SeguroInteligente.mx te ayudamos a conseguir uno que se adapte a tus necesidades y presupuesto.
Llenando el formulario verás las opciones que se adecuan a ti y presupuesto. A la brevedad un asesor te podrá dar la información necesaria para contratar tu Seguro de Gastos Médicos.
