Cuando una persona está interesada en contratar una póliza de Seguro de Gastos Médicos Mayores, es muy importante que en la solicitud el asegurado declare todos sus antecedentes clínicos, como pueden ser: padecimientos crónicos, enfermedades y tratamientos previos, si es fumador o no, entre otras cosas. Incluso aquellos que considere sin importancia, ya que muchas veces, esto puede hacer la diferencia entre pagar un siniestro o no. El reembolso de gastos médicos mayores es un beneficio que brindan algunas compañías de seguros de salud o sistemas de salud, mediante el cual se reembolsa al asegurado una parte o la totalidad de los gastos médicos.
En el caso del Seguro de Gastos Médicos Mayores, el ajuste es el proceso de reclamación, y se lleva a cabo cuando ocurre un siniestro, ya sea por accidente o por enfermedad. Existen dos maneras de realizar un ajuste: por reembolso y por pago directo. En el caso de un reembolso, el cliente sólo tiene que contar con todos los documentos (estudios de laboratorio, recetas médicas, facturas a nombre del paciente y un dictamen médico), mismos que debe presentar a la aseguradora para realizar el cobro del siniestro. En el caso de pago directo, la aseguradora se encarga de pagar directamente al hospital.
El proceso para recibir un reembolso por parte de cualquier compañía aseguradora es el siguiente: una vez que el cliente entrega su documentación, la aseguradora revisa la información: los exámenes médicos, el diagnóstico, que el informe médico sea consistente con el tratamiento, las facturas, y los medicamentos sean acordes con el diagnóstico que aparece en la declaración del médico.
Para que una reclamación proceda, la aseguradora verifica que no tenga “periodos de espera” (Tiempo mínimo de cobertura ininterrumpida que debe transcurrir después de la fecha de alta del asegurado, no aplica cuando se trata de accidente o urgencia médica). Que no falten declaraciones en la solicitud y que contenga todo el historial médico.
Importancia del Seguro de Gastos Médicos Mayores
Las pólizas del Seguro de Gastos Médicos Mayores contienen tablas para realizar el ajuste y un límite de honorarios médicos por hospitales. Es importante que los honorarios coincidan con las cantidades establecidas para el hospital donde se atendió al asegurado. En caso de que se llegara a atender en un hospital de menor nivel, obtendrá incentivos, por otro lado. Existen penalizaciones por parte de la aseguradora si no coincide el nivel hospitalario establecido en la póliza con el lugar en donde se atendió.
Los seguros médicos con reembolso son aquellos en los que puedes elegir el especialista que quieras y, posteriormente, entregando a la aseguradora la factura, te reembolsará el costo de la consulta o de las pruebas que el médico te haya prescrito.
Normalmente, cuando contratamos un seguro médico, se nos proporciona un documento donde figura el cuadro médico con la relación de facultativos pertenecientes a la compañía aseguradora. Aunque el cuadro médico es muy amplio, puede ocurrir que el asegurado desee elegir algún otro médico que no figura en dicha lista. El paciente ha de ceñirse a ese listado sin tener la posibilidad de optar por otro médico u hospital, a no ser que lo haga de forma privada corriendo con todos los gastos.
Un accidente es suficientemente inesperado y doloroso como para tener que estar pendiente del coste de la ambulancia, el precio de los medicamentos o ese tratamiento especial que requieres.
Con la idea de cubrir este vacío a través del seguro, se crea el concepto “reembolso médico”. Consiste en que se te devuelve el importe de lo que gastes en médicos privados, enfermería, ambulancia, farmacia, hospitalización o rehabilitación.
Es obvio que este importe no es infinito, es algo que acuerdas en la compañía aseguradora, pero es un gran respiro poder centrarte en tu salud en ese momento de vulnerabilidad, y que el dinero no suponga un problema.
Ventajas del seguro de salud de reembolso
Se trata de una modalidad mediante la cual el asegurado opta por un médico no perteneciente a la compañía, abona al facultativo la consulta y, posteriormente, la compañía le reembolsa dicho importe. De este modo el asegurado queda cubierto y totalmente libre en su elección.
La principal ventaja de este tipo de seguro es la tranquilidad y libertad que te ofrece el poder elegir el profesional médico, el lugar y la forma de recibir la atención médica según tus preferencias.
¿Qué cubre el seguro de reembolso?
El seguro médico de reembolso no solo cubre las consultas. Algunos seguros incluyen en la cobertura en pruebas y hospitales. También puede aparecer en formato de módulo con la posibilidad de añadirse o descartarse a lo pactado en la póliza principal.
¿Cuánto me reembolsará la compañía?
El reembolso de dicha consulta por parte de la compañía aseguradora puede ser total o parcial según el porcentaje contratado en la correspondiente póliza. Según los casos, esta suele cubrir entre el 100% y el 80% de los gastos. Pero la proporción dependerá, en todo caso, de lo pactado con la aseguradora.
Este producto puede presentar también distintos contenidos, de tal modo que, según la cantidad a pagar, puede haber dos o incluso tres formatos distintos con diferentes porcentajes de cobertura. En cuanto a los facultativos, también existen distintas alternativas dependiendo de la inclusión de algunas o de todas las especialidades médicas.
¿Se incluye la asistencia en viajes?
Por otro lado, el Seguro de Gastos Médicos de Reembolso, puede incluir asistencia en viajes, servicios médicos de urgencias e imprevistos en el extranjero. Estas coberturas suelen tener un límite máximo de gastos a partir de los cuales el asegurado corre con el 100% del importe. El límite máximo cubierto en estos casos dependerá de lo contratado con la aseguradora.
¿El seguro de reembolso médico vale para todo?
El reembolso médico incluye, entre otros, las terapias alternativas, tratamientos de bienestar, e incluso la atención psicológica.
Además, debes tener en cuenta que con el seguro de reembolso médico también tienes acceso a la medicina privada con grandes descuentos. Por lo que siempre estarás en las mejores manos y podrás adecuar tu tratamiento a tus necesidades.
¿Cómo se tramita el reembolso médico?
Es sencillo. Para hacer efectivo el reembolso médico solo ve guardando las prescripciones médicas, los recibos y todo lo que acredite el gasto que estás realizando. Ten en cuenta que, al ser a causa de un accidente, estás cubierto desde el segundo cero.
Una vez concluido el tratamiento deberás pasar esta documentación a la empresa aseguradora y así poder recuperar tu dinero.
¿Y mi familia, se puede beneficiar del reembolso médico?
Pues sí, ellos también pueden disfrutar de estas ventajas, ya que el seguro de reembolso de gastos médicos ofrece la posibilidad de ser contratado como familia. De este modo tus hijos están cubiertos desde el nacimiento hasta cumplir los 23 años.
¿Es incompatible el seguro de reembolso de gastos médicos con otro seguro?
Para nada, pueden ser complementarios, ten en cuenta que, si quieres tener un seguro de salud, puedes tenerlo de forma paralela. Aunque te recomendamos que no te dupliques coberturas y siempre optes por la opción que sea más adecuada a tus necesidades.
Las coberturas de este tipo de seguros de reembolso de gastos médicos hacen innecesario el pago continuado de un seguro de salud, siendo además más económicos y disponiendo de la libertad total para usar ese dinero de “por si acaso” en lo que te merezca la pena.
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¿Cuál es el Proceso para Solicitar el Reembolso de Gastos Médicos?
Sabemos que un seguro de gastos médicos mayores (SGMM) es contratado para poder hacer frente a gastos imprevistos y poder recibir la mejor atención médica posible. Así que es difícil que las personas tengan el efectivo para poder hacer frente a semejante gasto.
Por lo general, el reembolso de GMM es solicitado por los usuarios en situaciones de emergencias médicas o imprevistos en los cuales acuden a la atención hospitalaria, consultas o análisis de laboratorio inmediatamente.
Es cierto que en situaciones críticas lo más importante es actuar de inmediato para salvaguardar la salud y la vida de las personas, por lo que difícilmente se revisará la lista de la red de hospitales de la aseguradora, más aun cuando existe un hospital más cercano.
En esos casos de emergencia en los que tú has costeado las atenciones, desde costos de hospitalización, honorarios médicos, medicamentos y demás, es que podrás solicitar el reembolso de gastos médicos mayores a tu aseguradora.
¿Qué documentos se necesitan para solicitar el reembolso de Gastos Médicos Mayores?
Para solicitar la compensación o reembolso de gastos médicos, es necesario entregar a tiempo y en forma los comprobantes y documentos para que la aseguradora pueda comenzar a hacer la investigación, cotización y pago de tus gastos.
Las aseguradoras como GNP y Metlife son las que tienen mayor presencia en el mercado con el producto de reembolso del seguro de Gastos Médicos Mayores, además tienen este proceso muy estandarizado para sus asegurados.
Los siguientes documentos y formularios te deben ser proporcionados por la institución de salud en la que te atendiste y por tu propia aseguradora.
- Solicitud de reembolso llenada y firmada por eso asegurado.
- Informe médico original firmado por el médico.
- Identificación oficial del asegurado.
- Facturas originales a nombre del asegurado.
- Original y copia de los estudios de laboratorio y su interpretación.
- Comprobante de domicilio.
1. Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos Mayores
Es un documento que puedes descargar a través del sitio oficial de la aseguradora con la que contrataste tu plan de protección o a través de la aplicación móvil.
En el formulario deberás llenar los siguientes campos:
- Número de póliza.
- Nombre del asegurado.
- Datos de documentación oficial: CURP, RFC, etc.
- Domicilio y datos de contacto.
- Tipo de solicitud.
- Facturas o recibos que presentarás.
- Tipo de tratamiento o atención médica que ampara el comprobante.
- Medicamentos usados.
- Datos del beneficiario del pago.
- Firma y aceptación de términos y condiciones.
Estos documentos te ayudarán a prepararte para tu solicitud de reembolso de gastos médicos puede servirte como guía para que sepas todo lo que se te solicitará.
2. Informe Médico
Este documento es indispensable para que las aseguradoras puedan evaluar si se hace efectivo el pago del reembolso de gastos médicos mayores, es un informe médico detallado donde se especifica sobre la condición de salud del paciente, también se demuestran los gastos en diversos tratamientos e intervenciones.
Como en la solicitud de reembolso de gastos médicos también se solicita:
- Nombre completo del paciente.
- Antecedentes clínicos.
- Padecimiento actual.
- Diagnóstico médico.
- Tratamiento.
- Hospitalización.
- Datos complementarios.
3. Facturas y Comprobantes
Para que tu solicitud de reembolso por gastos médicos mayores tenga más posibilidad de ser aprobada en la gran mayoría deben venir detallados los gastos que hubo en la institución médica, especificando el motivo del cargo, fecha y hora del pago de estos servicios y bienes.
Para el reembolso de gastos médicos mayores en la aseguradora AXA, se te solicitará original y copia de estas facturas y comprobantes.
Existen algunos casos donde los pagos de servicios pueden generar el cobro de IVA, por lo que si este es el caso, deberás incluir el nombre de la empresa aseguradora. Para esto será necesario facturar con las claves de la aseguradora.
En caso de que estos servicios no generen IVA, la factura puede ser emitida a nombre del propio asegurado.
4. Otros documentos que necesitas para el pago de la Indemnización
Para el pago del reembolso de gastos médicos, es probable que también te soliciten una serie de documentos o comprobantes adicionales para la investigación y cálculo por parte de la aseguradora.
Para el reembolso de gastos médicos es probable que se te solicite:
- Original y copia de estudios con interpretación médica.
- Copia de recetas médicas.
- Carátula de la cuenta bancaria con la CLABE.
- Comprobante de domicilio del asegurado.
- Identificación oficial y documentos personales.
- Póliza de seguro de gastos médicos mayores.
- Actuaciones del Ministerio Público o autoridades (en caso de ser necesario).
Es muy importante fijarse en este tipo de detalles antes de firmar la contratación del seguro para que, llegado el momento, no haya ningún problema ni malentendido. La cobertura en los seguros de gastos médicos mayores puede ser muy útil para algunas personas y no tanto para otras, por ello hay que valorar cada caso particular para tomar la mejor decisión.
Seguro que conoces a alguien que lo tenga, y es que familias completas ya disfrutan de este tipo de planes de protección. Se trata de una inversión en tu salud que nos permite vivir con mayor tranquilidad.
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