Seguro de Gastos Médicos
Exclusiones y restricciones del seguro de gastos médicos
6 junio, 2025
Karina Estrada
Tiempo de lectura: 3 Minutos
Contratar un seguro de gastos médicos mayores es una de las mejores decisiones para proteger tu salud y economía. No obstante, muchas personas se enfrentan a situaciones inesperadas cuando la póliza no cubre padecimientos o tratamientos. ¿Por qué sucede? Ya que, muchos asegurados desconocen las exclusiones y restricciones del seguro del seguro de gastos médicos.
En este artículo, te explicamos qué no cubre un seguro médico, cómo identificar limitaciones y cómo evitarlas desde el inicio.
¿Qué no cubre un seguro de gastos médicos mayores?
Al momento de contratar una póliza de gastos médicos mayores, hay una sección que enlista las exclusiones, es decir, servicios, tratamientos o enfermedades que no están cubiertos. Las exclusiones más comunes son:
- Enfermedades preexistentes no declaradas al momento de la contratación.
- Tratamientos estéticos o cirugías plásticas sin causa médica.
- Lesiones por participación en deportes extremos o actividades de alto riesgo.
- Suicidio o intentos de suicidio.
- Enfermedades relacionadas con el uso de drogas o alcohol.
- Embarazo y partos, salvo que se haya contratado una cobertura específica.
Además de las exclusiones, las mejores aseguradoras de gastos médicos también incluyen restricciones, que son condiciones o limitaciones temporales, como periodos de espera o topes de cobertura por tratamiento.
¿Cómo sé lo que no cubre un seguro gastos médicos?
La mejor manera de saber exactamente qué no cubre un seguro de Gastos Médicos es leer a fondo tu póliza. Aunque puede parecer un documento complicado, hay secciones clave que debes revisar:
- Listado de exclusiones. Se enumeran de forma detallada todos los conceptos no cubiertos. Algunas pólizas los agrupan por categorías: enfermedades, tratamientos, medicamentos o situaciones específicas.
- Condiciones generales. Incluye información sobre cómo aplican los periodos de espera, enfermedades cubiertas con el seguro limitado y cómo funciona la renovación.
- Condiciones particulares. Es un apartado personalizado e incluye restricciones adicionales de acuerdo a tu edad, historial médico y plan contratado.
¿Se pueden evitar algunas exclusiones y restricciones del seguro de médico?
Sí, puedes evitar o reducir exclusiones y restricciones si tomas decisiones informadas desde el principio. Aquí te damos algunas recomendaciones clave:
Declara tu historial médico con honestidad
Ocultar enfermedades o tratamientos anteriores puede ser motivo de cancelación del seguro o rechazo de reclamaciones. La aseguradora necesita la información para determinar condiciones justas.
Contrata coberturas adicionales
Si necesitas protección extra como atención por maternidad, salud mental o padecimientos crónicos, pregunta si puedes añadir coberturas complementarias al plan actual.
Pregunta por los periodos de espera
Algunas enfermedades como hernias, piedras en la vesícula o padecimientos ginecológicos tienen periodos de esperas de 1 a 2 años. Asegúrate de conocer esta información para planificar mejor tu cobertura.
Compara opciones antes de contratar
No todos los seguros ofrecen la misma cobertura. Usa comparador de seguro de gastos médicos entre aseguradoras y revisa detalles como redes hospitalarias, deducibles, coaseguros y exclusiones específicas.
Conoce tu póliza de gastos médicos mayores
Leer, comprender y conocer tu póliza es una ventaja para ti, pues sabrás en qué momento usar y evitar restricciones para aprovechar tu seguro al máximo:
- Suma asegurada. Cantidad máxima que pagará la aseguradora por cada siniestro (enfermedad o accidente) que se te presente.
- Deducible. Participación del asegurado en el costo de un siniestro. Toma en cuenta que la aseguradora no pagará accidentes o enfermedades cuya atención o tratamiento implique un monto menor al deducible del seguro de gastos médicos.
- Coaseguro. La mayoría de los seguros de gastos médicos, además del deducible, hacen que el usuario se solidarice con ellos pagando una parte de los gastos, a lo cual se le llama coaseguro de gastos médicos mayores. Por lo general se expresa en porcentaje.
- Periodo de espera. Se trata de un periodo establecido en la póliza, durante el cual la aseguradora no cubre los gatos por la atención o tratamiento médico de ciertos padecimientos o enfermedades.
- Preexistencia. enfermedad o padecimiento que se inició antes de la contratación del seguro de gastos médicos, que por consecuencia no están cubiertos por el seguro.
- Exclusiones. S trata de enfermedades o tratamientos que la aseguradora no puede cubrir, como pueden ser: cirugías estéticas, estudios psiquiátricos, padecimientos congénitos, homeopatía, accidentes o enfermedades por consumo de drogas o alcohol.
Evitar las exclusiones y restricciones en un seguro de gastos médicos es posible si actúas con información y precaución. Desde leer tu póliza detenidamente hasta declarar tu estado de salud y contratar coberturas adicionales, cada paso te acerca a una protección más completa.
Antes de contratar, infórmate, cotizar seguros y pregunta. Porque en temas de salud, lo más importante es saber que estás realmente cubierto.
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