1- Favor de indicar si fuma actualmente o ha fumado.

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1.1- ¿Número de cigarros diarios que fuma o ha fumado?

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1.2- ¿Años que tiene fumando? o ¿Años que dejo de fumar?

TITULAR

2- Favor de indicar si padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades.

2.1- Infarto cerebral, hemorragia cerebral, infarto al miocardio, enfermedad isquémica del corazón, fibrosis pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva, insuficiencia hepática, cirrosis hepática, VIH, SIDA y/o lupus.

TITULAR

2.2- Trastornos y/o anomalías genéticas, cromosómicas, neurológicas y/o de desarrollo como Síndrome de Down, distrofia muscular, síndrome de Asperger, trastorno de espectro autista.

TITULAR

2.3- Diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades de la columna vertebral, insuficiencia renal crónica, cualquier tipo de cáncer, tumor maligno y/o linfoma en cualquier etapa.

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2.4- Asma

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2.5- Cualquier tipo de hernia.

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2.6- Cualquier enfermedad del estómago y/o de los intestinos donde se haya tenido alguna intervención y/o algún procedimiento quirúrgico. Favor de indicar cuál padecimiento en la pregunta 20 (pregunta final).

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2.7- Osteoporosis

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2.8- Cualquier padecimiento de rodilla

TITULAR

2.9- Hipotiroidismo

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2.10- Hipertiroidismo

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2.11- Enfermedades de la vesícula biliar y vías biliares

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2.12- Artritis y/o artrosis

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2.13- Tumores, quistes y/o miomas mamarios

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2.14- Tumores, quistes y/o miomas de útero y/o de ovario

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2.15- Hepatitis B o Hepatitis C

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2.16- Cualquier enfermedad del páncreas

TITULAR

2.17- Neumonía

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3- Favor de indicar la fecha de su última visita al médico.

TITULAR

Menos de 12 meses

Más de 12 meses

4- Favor de indicar si tuvo algún problema al nacer que necesitara una intervención quirúrgica y/u hospitalización mayor a 3 días y/o se detectó algún problema al nacer mediante pruebas de laboratorio y/o gabinete.

TITULAR

5- Favor de indicar si ha tenido alguna enfermedad de transmisión sexual diferentes a las que se han preguntado previamente como Virus del Papiloma Humano, sífilis, gonorrea, herpes y cuál ha sido.

TITULAR

6- Favor de indicar la fecha de su último examen de la próstata.

6.1- Fecha

TITULAR

6.2- Resultado

TITULAR

Normal

Anormal

7- Por favor indique la fecha de su último papanicolau y/o colposcopia, mastografía y/o ultrasonido mamario así como el resultado.

7.1- Fecha

TITULAR

7.2- Resultado

TITULAR

Normal

Anormal

8- Favor de indicar si tiene alguno de los siguientes síntomas:

8.1- Tos frecuente

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8.2- Escurrimiento nasal

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8.3- Flema matutina o constante

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8.4- Se pone morado o azul de la boca, manos, pies y/o uñas

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8.5- Dolor de pecho opresivo

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8.6- Dificultad para respirar al hacer esfuerzo

TITULAR

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9- Favor de indicar si presenta o ha presentado aumento de volumen por hernia en su abdomen, ingles o testículos.

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10- Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.

10.1- Palpitaciones o sensación de que brinca su corazón

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10.2- Dolor opresivo en su tórax

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10.3- Le falta el aire al subir escaleras, al caminar un poco o en reposo

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11- Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.

11.1- Desmayos frecuentes

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11.2- Pierde usted el conocimiento

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11.3- Se le paraliza el cuerpo

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11.4- Movimientos anormales del cuerpo

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12- Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.

12.1- Ardor al orinar

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12.2- Perdida incontrolada de la orina

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12.3- Color rojo o sangre cuando orina

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13- Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas

13.1- Sensación de que los objetos se mueven o giran a su alrededor

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13.2- Tiene movimientos anormales de las manos o piernasa

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13.3- Arrastra la lengua para hablar o no puede pronunciar las cosas por su nombre

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14- Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas

14.1- Llanto fácil o llora más de tres veces por semana sin causa

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14.2- Pierde usted el control de sus emociones

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14.3- Taquicardia

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14.4- Temblores

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15- Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.

15.1- Sangrado frecuente de nariz, encías, moretones, manchas rojizas en piel

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15.2- Fiebre o sudoración nocturna que moje la ropa

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15.3- Algún bulto o masa en el cuello, en axilas, en ingle u otras zonas

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16- Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.

16.1- Dolores musculares o articulares frecuentes

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16.2- Deformaciones en sus manos o piernas

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17- Favor de indicar si presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas.

17.1- Ha variado su peso (subir o bajar más de 10 kg) en el último año (Peso), sin estar asociado a dieta o ejercicio.

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17.2- Tiene usted mucha sed, come más de lo normal y orina mucho

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17.3- Tiene usted aumento de volumen de su cuello

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18- Favor de indicar si alguna vez has estado hospitalizado para recibir tratamiento por SARS-COV2 (COVID-19).

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19- Favor de indicar si alguna vez has estado contagiado por SARS-COV2(COVID-19), sin requerir hospitalización.

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20- ¿Ha requerido de alguna cirugía, tratamiento médico, hospitalización o ha tenido algún padecimiento distinto a los indicados anteriormente?

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Cuestionario Médico

Responde las siguientes preguntas

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